据路透社、英国《卫报》报道，这是英国自第二次世界大战以来最严重的一场火灾。

  调查报告说明，这场火灾“是政府和其他建筑行业负责机构几十年来未能认真调查将易燃材料用于高层住宅建筑外墙的危险性，并根据他们所掌握的信息采取行动的结果”。英国政府、企业、监督管理的机构等对这起重大火灾负有共同责任。

  英国警方表示，目前，有58名个人和19家公司及组织正在接受调查。然而，由于案件复杂，且需要仔细考虑调查报告，任何起诉（包括企业过失杀人罪和欺诈罪）仍需数年时间。

  为什么在消防力量居世界都市前茅的伦敦，一栋不算太高的住宅楼发生火灾，会造成多达72人死亡？

  导致如此严重的后果，一般要同时包含4个因素：外墙保温层采用可燃材料，楼内居民没有及时疏散逃生，大楼的消防设施老旧异常工作以及消防部门作战准备、计划不足和事故现场应对能力不足。

  火灾调查报告说明，这场重大火灾是由政府、企业和消防部门的共同失误导致的，包括使用易燃的建筑物外层材料、消防救援表现不佳等。

  为了节能，英国等不少国家从上世纪50年代开始为建筑尤其是高层住宅加装外墙保温层，其中相当多的保温层的芯材采用了可燃材料，甚至易燃材料。在相继发生外墙保温层火灾后，一些国家的规范或法规提高了对外保温系统的燃烧性能要求。例如，中国在《建筑规划设计防火规范》（GB50016—2014）中增加了对建筑的内外保温系统燃烧性能方面的规定，并于2015年5月1日起实施。

  近年来，英国各地不乏采用可燃材料的外墙保温层起火的案例，专家们也一再向政府提出警告。1991年，英国默西塞德郡11层高的诺斯利高地大厦发生火灾。随后，英国专家就警告过建筑外墙保温层火灾的风险。1999年，苏格兰一栋名为“加诺克法院”的同类建筑发生火灾后，专家们再次发出同样的警告。2001年，英国一系列大规模火灾测试显示出惊人的结果：建筑外墙可燃保温层起火会导致建筑“剧烈燃烧”，但政府在规范和法规修订上仍然没有作为，实验结果也被保密。2009年，伦敦南部拉卡纳尔大厦外墙起火导致人员丧生……

  火灾调查报告认为，政府早已充分知晓这种可燃外墙材料会给建筑尤其是高层建筑造成安全风险隐患，但没有主动作为。在面对消防安全问题以及外界对于建材风险的关切时，政府官员表现出“自满”“抵触”“轻视”的态度。

  这些不作为使不法商家有机可乘。2016年，多年失修的格伦费尔大楼要进行翻新。莱顿公司以860万英镑的低报价拿下了翻新工程项目。

  仅仅为了省下5000英镑，莱顿公司弄虚作假，采用了内芯可燃的外墙保温层替代申报时的阻燃保温层材料。由于英国没有禁止使用内芯可燃的外墙保温层，因此莱顿公司属于以次充好，如果没发生火灾，未必构成违法。而监督管理的机构也同样层层失守，没有尽到职责，使这种偷梁换柱的行为得逞，从而埋下了火灾的祸根。

  因此，在使用内芯可燃的外墙保温层上，政府、商家和监督管理的机构都有不可推卸的责任。

  因为伦敦消防局在格伦费尔大楼的门前竖起“就地避险”的牌子，告诫楼内居民，若发生火灾，就留在家里避险。这块牌子在大楼门前树立许多年了。就地避险，是英国内务部消防厅指导高层住宅居民在火灾发生时避险的一贯指导方针。伦敦消防局认同并坚决地执行了这一方针。

  对于普通的高层住宅，由于英国公寓楼的防火分隔坚固，告诫居民在发生火灾时这么做是无可厚非的。但是格伦费尔大楼在做了翻新、外墙加装了可燃的保温层后，还把它作为应对火灾的措施，就大错特错了。

  直到大火烧了2小时后，消防队才告诉居民不要就地避险，应该疏散逃生，可是许多居民已错失良机，最终命丧火场。

  格伦费尔大楼是1974年竣工的，有些消防设施已落后于英国现行规范，例如大楼里只有一部楼梯，没有自动喷水灭火系统。有些消防设施未处于正常工作状态，例如火灾自动报警系统和常开式防火门。

  按理说，这样的大楼在翻新时至少应该修复这些老旧的消防设施，使其达到正常工作状态。并且，应按英国2007年对新建高层住宅的有关规范要求，为大楼加装自动喷水灭火系统，以提高大楼的消防自卫能力。

  然而，真实的情况是翻新工程在消防设施方面毫无作为，其恶果在火灾中充分暴露出来。

  火灾自动报警系统异常工作，居民在凌晨着火时未能及时有效地发现火情；常开式防火门在关键时刻关不上，火焰和烟气在楼道里迅速蔓延；楼内只有一部楼梯，妨碍居民有序而迅速地疏散；缺少自动喷水灭火系统，火焰和烟气在楼内蔓延不受控制，并且给消防队员进入楼内灭火救人造成非常大的困难。

  英国伦敦格伦费尔大楼火灾的最终调查报告披露了关于这场火灾的多方面信息，比较全面详细地总结了火灾的教训，再次引起世界各国对加装有可燃内芯外墙保温层的高层住宅建筑的消防安全的高度关注。

  做好这类建筑内人员的消防安全科普教育工作。首先必须让人们清楚，这类外墙是可燃保温层的建筑，若发生火灾，必须及时疏散逃生。积极组织全楼人员参加疏散逃生演练，掌握有关疏散逃生技能和知识，平时要做好防火工作。

  有关机构和部门要加强对加装外墙保温系统材料施工的监管。因为可燃的外墙保温层远比不燃、阻燃的便宜，施工也更方便。如果监督管理不严，难免有不法商家铤而走险，违法采用可燃外墙保温层。一旦加装，在不发生火灾的情况下，外人很难察觉。

  这类建筑内的消防设施应当处于正常工作状态，这对于发生外墙火灾时楼内人员及时有效地发现火灾并逃生，限制火灾在楼内蔓延和消防救援人员顺利进入楼内开展灭火救援非常重要。

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